检验窗口之那些常见的问题

作者：王琳琳 上海市金山区山阳镇社区卫生服务中心

公益科普支持：广东省二十一世纪教育基金会

检验科是医院中负责化验各种标本并将其转化为数据和箭头的科室，老百姓俗称化验室，包括对血液、尿液、大便、分泌物等的各项检验。通过对患者的样本进行检测，辅助医生进行诊断和制定诊疗方案。在检验窗口，形形色色的患者，却有着大同小异的疑问。

“抽血都必须空腹吗？喝两口水或者吃了降压药片行不行？”

临床检验项目的正常参考值范围均以健康人空腹抽血的检测结果为依据，不同人群饮食结构不同，存在许多干扰因素，进食后血液中某种化学成分浓度增高，且食物中乳糜微粒进入血液使血液呈现浑浊，抽血前空腹可以避免这些影响因素，从而使结果客观准确更具可比性。

空腹采血标准为 8 - 14 小时无热量摄入，即禁食 8 h 以上，禁水 6 h 以上。抽血前一天晚上正常饮食，饭菜宜清淡。第二天早晨不吃早餐，少喝或不喝水，不锻炼，平静地等候采血。空腹超过16小时，可使血液中多种检测指标发生改变，如葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白、尿素氮降低，而肌肝、尿酸、胆红素、脂肪酸以及尿液中的酮体含量则会上升，所以患者还应该注意避免饥饿时间过长，对检验结果产生影响。

当然，禁水并不是一口水不喝，而是不能大量喝水，且尽量喝白开水，避免喝咖啡、浓茶、牛奶、饮料等，以免影响检测结果。

抽血前有些药物是有必要服用的，如降糖药、降压药，实际上服用这些药物对采血并没有特别特殊的影响，只是检测的结果是服药后的水平，能在一定程度上辅助医生调整用药。

那哪些项目必须空腹呢？生化方面的检测：肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等）、免疫球蛋白、各种血清酶、血清蛋白电泳、甲胎蛋白等；炎症因子如抗链球菌溶血素 O（ASO）、类风湿因子检查（RF）等；甲状腺功能如 T3、T4；自身抗体测定；流行性出血热、伤寒等血清学检查；血液流变学和红细胞沉降率的测定；维生素测定：如维生素 B12、叶酸等用于特定类型贫血诊疗，需要 6 ~ 8 h 空腹；药物浓度监测：有些接受药物治疗的患者，需要进行药物血液浓度监测，如免疫抑制剂、抗癫痫药物丙戊酸钠、苯妥英钠等；糖尿病相关检测项目：OGTT 试验、胰岛素、C 肽等。

“大夫，我的血怎么这么黑？是不是我身上毒素太多了？”

血液的颜色和血氧饱和度有关，静脉血含氧量低，所以呈现暗红色，而动脉血含氧量高，呈现鲜红色。除血气分析外，大部分化验检查采的是静脉血，颜色深是正常的，且空腹采血禁水后血液呈浓缩状态，所以不能说是毒素多的原因。

“大夫，为什么这次比上次多抽了几管血呀？别把我抽贫血了”，“我血多，多抽点，不要帮我省”

临床医生根据患者的不同情况开出不同的检验项目、不同的检验项目对标本类型的要求是不同的。有时验的是血细胞，有时验的是血清或血浆中的化学物质，所有的血细胞和化学物质在离开人体后和开展检测前都需要前处理，最早的处理就是通过采血管里添加的抗凝或促凝物质来完成的，比如测血常规是用EDTA-K2的紫管来抗凝，测血沉用1:4的枸橼酸钠黑管来抗凝，测凝血功能用1：9的枸橼酸钠蓝管来抗凝，测生化指标一般用无添加剂红管或含分离胶促凝剂的黄管。所以，抽几管血、用哪几种采血管是根据检验项目来决定的，不是随便决定的。

另外，贫血是指人体外周血中红细胞减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状，临床上常以血红蛋白浓度（Hb）来代替。中国血液病学家认为在中国海平面地区，成年男性Hb ＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb ＜110g/L，孕妇Hb ＜100g/L判定为贫血。在脱水或急性大失血等循环血容量减少时，由于血液浓缩，红细胞容量偏低，但因血红蛋白浓度增高，贫血容易漏诊。正常人的血容量约占体重的7%-8%，大约在4000-5000毫升，化验时抽出的血量大多不超过40毫升，是不会因循环血量的一点点减少而造成贫血的，还请惜血的患者放宽心。

“为什么抽血后出现淤青或者鼓包的情况，医生没扎好吗？”按压时候到底能不能揉？

虽然采血后肉眼可见一个针孔，但其实体内至少会有两个孔，静脉抽血时注射器不仅要刺破皮肤表面，而且要扎入静脉血管，经压脉带压迫后皮肤表面的针眼并不一定与血管壁上的针眼在一个点上。按压时如果只用一根手指压住皮肤表面的出血点，并未能有效按压住血管上的出血点，因此会出现渗血、瘀血的情况。

正确的止血按压应该是用至少两个手指压住针孔及向上2厘米左右的范围3-5分钟，将皮肤表面和血管壁上的出血点整体压住，同时拉下上臂过紧的衣袖，就可以避免血管继续出血，也不会影响血液正常回流。抽完血后由于血小板还没有凝固，血管针眼处仍在继续出血，因此按压时千万不能揉，轻揉出血处不仅不能止血，反而会加速出血，效果适得其反。老年人和凝血功能欠佳的患者还需要适当延长按压时间。

“为什么要我重新抽血，是不负责任弄丢了标本吗，给我个解释”

在实际检验过程中经常会遇到溶血标本、脂血标本导致某些项目检测值过高、过低或检测不出结果，按照实验室复查要求，为了排除某些不确定的原因，检验师通常会要求重新采取样本以便给出更准确的结果，并不是因为弄丢标本，而是对发出报告的负责。

“纸包的大便、纸尿裤里的大便为什么拒收？”

纸或者纸尿裤都有吸水的作用，在吸水的同时也把需要检测的有形成分一并吸收，剩余的大便残渣未必能检测出异常，会造成结果的假阴性。所以为提高结果的准确性，需要使用不吸水的大便采样器。

检验窗口的问题远不止上述几个，但最好的答案是检验医技师专业的职业技能和严谨负责的工作态度以及日益改善的医患关系和满意度。

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如何看懂风湿科化验单？解读ANA、RF、ANCA和CRP 临床必备

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自身抗体测定在风湿免疫疾病得诊断及鉴别诊断中具有重要作用。风湿科常用的检查指标包括抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、C反应蛋白（CRP）、抗磷脂抗体（APS）、血沉等等。本期将集中介绍ANA、RF、ANCA和CRP的临床意义及价值。下期将重点介绍APS、抗dsDNA抗体、血沉和抗瓜氨酸化肽/蛋白抗体（ACPA）。

一、抗核抗体

ANA作为自身免疫病（AID）重要的生物学标志物，是临床应用最广泛、最基础的一组自身抗体。 ANA常见于系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症等系统性AID，也可见于自身免疫性肝病、自身免疫性甲状腺炎等器官特异性AID，还可见于慢性感染性疾病等非AID。

临床中，对于疑似AID患者，特别是多器官受累的系统性AID患者均应检测ANA及针对靶抗原的特异性自身抗体。 除了诊断价值外，检测ANA对AID的鉴别诊断、分型及疾病活动性监测等同样具有重要的临床意义。

一般将超过95%正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳 性，ANA滴度≥1∶320（欧盟系统）则提示AID。 然而，机体自身正常的免疫应答反应也会产生生理性的自身抗体，健康人群中ANA阳性率高达11.27%。 因此，ANA滴度（量值）与疾病相关性无明确定论，但ANA滴度（量值）越高与AID的相关性越大。ANA滴度（量值）与病情也没有必然联系，因此不推荐使用其变化来反映AID的疾病活动和治疗应答。

此外，有研究显示多达30%的SLE患者的ANA检测为阴性。对此有人推测，自身免疫病中，ANA检测存在尚未被认识到的局限性，或者一些患者存在确诊后ANA转阴的现象。

二、类风湿因子

RF是诊断类风湿关节炎（RA）最重要的自身抗体之一，在RA患者中的阳性率达到70%~90% ，与疾病诊断和预后息息相关。然而，鉴于RF阴性RA的存在，并且RF也可见于RA之外的其他疾病及健康人群中，因此需要正确理解该抗体阳性的临床意义。

一般来说，RF定量结果越高，临床意义越大，诊断的特异性越高。 推荐采用正常值上限（ULN）来确定低滴度阳性和高滴度阳性。RF的标准ULN值为25 IU/ml：

低于ULN为阴性；

>1倍ULN，但≤3倍ULN为低滴度阳性；

>3倍ULN为高滴度阳性。

RF诊断RA的特异性不高，但其滴度与疾病进展密切相关，且滴度值越高，患者的病情越严重，预后也越差。 同时，RF会在RA的早期异常升高，因此可以作为早期诊断的重要依据。

除了RA，RF阳性也可见于其他多种疾病，包括干燥综合征、系统性红班狼疮、系统性硬化症等其他自身免疫疾病，病毒感染性疾病，结核、麻风等慢性感染性疾病，放射性治疗或细胞毒药物治疗后的新生肿瘤，其他高球蛋白血症性疾病，寄生虫感染等，并且RF阳性还可见于少数健康人。

三、抗中性粒细胞胞浆抗体

ANCA是小血管炎的生物标志物，主要存在于ANCA相关血管炎（AAV）中。临床上通常对有可疑AAV临床表现的人群检测ANCA ，例如肾小球肾炎、肺出血、有系统特征的皮肤型血管炎、多发性单神经炎或其他周围神经病变和上呼吸道慢性破坏性疾病等。除了ANCA相关性血管炎之外，ANCA还可存在于炎症性肠病、自身免疫性肝病等自身免疫性疾病中，以及淋巴瘤、药物诱导性血管炎及感染性疾病中。

ANCA主要分为胞浆型ANCA（cANCA）和核周型ANCA（pANCA）。其靶抗原包括常见的蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO），以及不太常见的人白细胞弹性蛋白酶（HLE）、乳铁蛋白（LF）和溶酶体（LYS）等。不同的ANCA类型和靶抗原往往与不同疾病相关。 抗PR3抗体是韦格纳肉芽肿（WG）的标志性抗体，其荧光模型以cANCA为主，特异度为90%；抗MPO抗体的荧光模型以pANCA为主，其主要与显微镜下多血管炎（MPA）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）和原发性坏死性新月体型肾小球肾炎相关。

与HLE、LF等靶抗原相关的疾病包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（SS）、炎症性肠病、肺间质纤维化等多种非血管炎性结缔组织病，以及慢性肾炎、慢性胃炎、病毒性肝炎等非结缔组织病。此外据报道，ANCA水平高与活动性疾病和不良临床结局相关；ANCA水平很高与多器官和系统受累有关。

四、C反应蛋白

1930年，人们首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在Ca2+存在时与肺炎球菌细胞壁中荚膜多糖（C多糖）形成复合物的物质，命名为C反应素；后来，有学者测知它是一种蛋白质，并最终命名为C反应蛋白（CRP）。CRP可作为细菌感染、创伤、缺血性心血管疾病和其他炎症状态下的敏感性生物标志物，并且可粗略鉴别细菌感染和病毒感染。在风湿疾病领域，CRP与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病有关。

新型的免疫发光法有效提升了检测过程中的灵敏度，可达0.005mg/L，这样灵敏度超高的检测就称为超敏C反应蛋白。超敏C反应蛋白与普通C反应蛋白属同一种蛋白，只是两者的灵敏度、范围、方式在检测中存在差异。一般而言，CRP水平与炎症组织的大小、活动性挂钩。发生急性炎症和感染时，CRP与疾病进展密切相关：

轻度炎症：CRP为10~50mg/L；

中度炎症：CRP≤100mg/L；

重度炎症：CRP＞100mg/L。

CRP水平通常与炎症状态下的疾病活动相一致。但是SLE是一个例外，CRP水平很少能准确反映其疾病活动。 不过，在具有某些特殊表现（例如浆膜炎和多关节炎）情况下，可观察到大量CRP。类风湿关节炎分类标准中，涵盖CRP和/或ESR水平异常这一项。CRP>10mg/L常见于未经治疗的新发RA患者。在巨细胞动脉炎中，不明原因的CRP和ESR高水平，并且伴有特异性症状，如体重减轻和头痛，可辅助诊断。

CRP在部分风湿疾病的临床管理中是一种有价值的生物标志物，但是必须根据患者的临床表现，谨慎解释其意义。同时还要注意，CRP水平会受到糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等药物的影响。

参考文献：

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