射频消融技术治疗老年腰椎间盘突出症的康复评定及预后分析 科技导报

老年腰椎间盘突出症（LDH）患者的手术策略须兼顾安全性、功能康复及预后情况。本文以经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）和椎间孔镜射频消融术（RF）后的单纯性LDH老年患者为研究对象，通过比较2种微创技术的安全性、术后功能康复与预后质量，旨在评价椎间孔镜RF对老年LDH患者的术后康复和预后的价值与优势。采用围手术期指标来评估手术安全性，采用术后1年时的腰椎活动受限率、腰痛（LBP）复发率作为功能康复指标，采用术后1年时的疼痛视觉模拟量表（VAS）、LDH相关症状的日本骨科协会（JOA）评分、生活质量的Oswestry功能障碍指数（ODI）作为预后指标。

腰椎退行性疾病是老年人群中最常见的脊柱疾病，随着老龄化现象的加剧，其发病率在全球范围内逐年增高。腰椎间盘突出症（lumbar discherniation，LDH）是典型的腰椎退行性疾病，是指椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出、神经根受刺激或压迫所引发的一系列症状。椎间盘退变是腰椎退行性病变的起始环节，流行病学调查显示，LDH在60岁的老年人群中非常常见，是导致老年人坐骨神经痛和腰痛（lower back pain，LBP）的最常见原因。LDH严重影响老年人的健康和日常生活，给社会医疗资源和患者家庭带来了沉重的负担。

近年来，微创技术在老年骨科领域受到了越来越多的关注，具有创伤小、安全性好、易康复的优点。LDH的代表性微创骨科技术主要包括微创经椎间孔腰椎椎间融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）和椎间孔镜技术等。MIS-TLIF属于有限切开手术，可对LDH相邻节段进行坚强固定，在恢复术后的腰椎稳定性方面具有优势。临床研究表明，MISTLIF对老年LDH患者的疗效确切。椎间孔镜射频消融（radiofrequency，RF）椎间盘成型术是新兴的脊柱内镜技术，具有微创和可视化的优点，且医疗成本较低，适合老年LDH患者的治疗。既往LDH的RF手术依赖术中C型臂-X线透视，由于其操作过程无法直视，一部分患者的疗效并不确切，预后易复发，椎间孔镜RF技术弥补了这一局限性。

老年LDH患者的手术策略必须同时兼顾手术安全性、疗效、功能康复及预后生活质量（quality of life，QoL）。虽然椎间孔镜RF技术的安全性好、疗效确切，但关于其治疗老年LDH患者的预后存在一定的争议，其术后康复期是否会发生复发性LBP尚缺乏相应的临床研究依据。严格把握椎间孔镜RF的手术适应症，其治疗老年单纯LDH有望获得良好的功能康复及预后QoL。本研究通过比较MIS-TLIF和椎间孔镜RF治疗老年LDH患者的安全性、疗效、康复功能及预后QoL，旨在评价椎间孔镜RF对老年LDH患者术后康复和预后方面的应用价值。

本研究为回顾性研究。将在2018年1月1日至2021年10月31日期间诊断为LDH并接受维持手术治疗的老年患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄65~79岁，身体质量指数<30kg·，坐骨神经痛合并或不合并LBP；（2）L4-L5或L5-S1节段的复发性LDH，保守治疗不理想；（3）单侧症状；（4）核磁共振成像（MRI）发现明确的节段性LDH，伴随或不伴随继发性椎管狭窄与侧隐窝狭窄；（5）疼痛激发试验阳性；（6）随访≥1年。排除标准：（1）合并原发性椎管狭窄与侧隐窝狭窄（骨性）、腰椎滑脱；（2）MRI显示椎间盘严重退变（Pfirrmann分级系统：V级）；（3）椎间盘钙化；（4）脊柱手术史；（5）下肢力线异常；（6）合并自身免疫性疾病、神经系统疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、帕金森氏症等。

LDH患者根据其实际接受的手术方式分为MIS-TILF组（对照组）和RF组（研究组），手术方式的选择建立在知情同意原则之上，在充分了解2种手术的基础上，由患者本人及监护人自愿选择。根据《赫尔辛基宣言》中的伦理标准，在本研究的持续期间对人类受试者进行保护。

02 微创手术操作

在全身麻醉状态进行MIS-TLIF手术。患者俯卧位，在C型臂引导下定位目标节段。椎旁切口为3~4cm，通过Wiltse棘旁入路在对侧放置2枚椎弓根螺钉，分离肌肉组织后，放置管状牵开器。在直视下切除黄韧带和椎板下缘（完成椎管减压），在C型臂引导下，植入填充自体骨的PEEK cage。在患侧经皮放置2枚椎弓根螺钉，固定连接杆。放置引流后手术结束。

在局部麻醉下进行椎间孔镜RF椎间盘成型术。患者俯卧位，在C型臂引导下定位目标节段，经Yeung和Tsou后外侧经椎间孔入路，进入椎间隙，放置工作套管。连接RF电极，测量电阻（200~400Ω）、体感觉诱发电位（100Hz，0.5~1.0mA）和运动诱发电位（3Hz，1.0~2.0mA）。暴露LDH，确保RF电极距离神经根足够远（在收缩过程中不会引起下肢肌肉疼痛），使用RF对突出的纤维盘和髓核进行凝固，RF初始工作参数设置为70°C/60s，之后为80°C/60s、85°C/60s、90°C/60s。RF操作共进行2轮，操作间隙利用椎间孔镜观察椎间盘成型后的形态，判断减压是否彻底。当镜下显示无突出的纤维盘或髓核，或患者坐骨神经痛/LBP消失时，即判断为减压充分。放置引流管，手术结束。术后2h后可允许患者下地行走。

03 一般情况指标

基本特征包括：年龄（年）、性别、、LDH病史、LDH相关症状和随访时间。一般临床参数包括：手术时间、术中失血、引流、住院时间以及住院费用明细。

围手术期并发症包括非手术相关并发症（短暂性发热、短暂性LBP、尿潴留、泌尿系统感染、肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞和压疮）和手术相关并发症（切口感染、深部感染、神经损伤和脑脊液漏）。

04 术后康复评定

本研究中，老年患者骨科手术术后的康复期至少为1年。记录患者在术后康复过程中所出现的问题，是否出现复发性LBP、腰椎不稳定、腰椎活动受限等问题。所有纳入的患者在术后康复结束时均需进行腰椎MRI检查。

05 预后评价

采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评价患者预后坐骨神经痛的疼痛程度，评分0~10分。采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分，评价患者预后LDH相关症状的改善程度，JOA总分为29分：主观症状9分，包括LBP、腿部疼痛/刺痛和步态异常；临床症状6分，包括直腿抬高试验阳性、运动障碍、感觉障碍；日常活动14分，包括仰卧、站立、洗漱、前屈、坐姿，举重和步行受限。采用Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评估患者预后的QoL。ODI用于腰椎手术预后的QoL评估，包括10个项目：抬举、行走、站立、疼痛强度、睡眠、性生活、社交生活、个人护理、坐姿、旅行。每个问题有6个选项，得分0~5分，实际得分共计50分，ODI总分=（实际得分/50）×100%。ODI评分越高，腰椎功能障碍越严重；ODI评分越低，QoL越好，预后越好。

06 统计学分析

采用SPSS21.0统计分析软件进行数据录入与处理，计量资料用均数±标准差表示，计数资料以率（%）或例数（n）表示，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，计数资料的组间比较采用检验或Fisher精确检验，定义双侧P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

01 一般情况

共计74名患者被纳入本次研究，最短随访时间为1年。MIS-TLIF组（n=43）和RF组（n=31）的年龄、性别、、LDH相关症状、病史、术后康复时间等一般临床情况未见组间差异（表1）。

表1 MIS-TLIF组和RF组的老年LDH患者的一般情况资料

02 围手术期临床资料

组间比较显示，RF组的手术时间、术中失血、引流、ICU时间、住院时间、总住院费用均显著低于MIS-TLIF组。

MIS-TLIF组有3例在术后短期出现短暂发热（37.6~37.8℃）的并发症，RF组有2例在术后短期出现一过性LBP，上述患者的症状在1~2d内自行消失，未经过特殊治疗；MIS-TLIF组有3名患者在术后短期出现尿潴留，5名患者在手术住院期间出现了泌尿系统感染。2组患者中均未出现切口感染、神经损伤、脑脊液渗漏、深静脉血栓、肺部感染等严重围手术期并发症。MIS-TLIF组的围手术期并发症发生率（11/43）显著高于RF组（2/31）（表2）。

表2 MIS-TLIF组和RF组的老年LDH患者在围手术期的临床资料

03 康复及预后

MIS-TLIF组在术后康复期间有6名患者出现了运动后LBP伴腰椎活动度（ROM）受限，另有5名患者出现了腰椎ROM受限；RF组中有1名患者出现了复发性LBP，另有1名患者出现了腰椎ROM受限。2组患者术后康复期间均未出现运动障碍、感觉障碍或腰椎不稳，MIS-TLIF组康复期的并发症发生率（11/43）显著高于RF组（2/31）（表3）。

组间比较显示，MIS-TLIF组和RF组术后康复结束时的VAS和JOA不存在统计学差异，但RF组的ODI显著低于MIS-TLIF组，说明RF组患者的预后QoL更好（表3）。

表3 MIS-TLIF组和RF组的老年LDH患者的术后康复情况及预后比较

讨论

01 人口老龄化、LDH与社会负担

LDH是一种常见的骨科慢性病，与老龄化的关系密切。据报道，60岁以上老年人群中有近90%存在LDH等腰椎退变性疾病。随着生活水平和社会经济水平的提高、预期寿命的延长以及总体生育率的下降，导致了全球人口迅速老龄化，LDH的发病率表现为逐年上升的趋势。

由于老年LDH病史较长，腰椎结构退变复杂，保守治疗无效的复发性LDH通常需要手术治疗。腰椎减压融合手术是治疗LDH的经典手术技术，例如TLIF和MIS-TLIF，由于需进行内固定手术，医疗成本相对较高。美国一项流行病学调查报告称，2004—2015年，老年患者的腰椎减压融合手术数量从98.3/10万人增至170.3/10万人，增加了73%。老年LDH患者手术治疗的医疗负担逐渐加重。

02 椎间孔镜RF的围手术期安全性

本研究发现，MIS-TLIF与椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的手术安全性均良好，2组患者均未发生手术相关严重并发症，但RF组的围手术期并发症发生率显著低于MIS-TLIF组，说明椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的围手术期安全性更好。传统的RF椎间盘成型术并非可视下操作，因此易发生神经根误伤、脑脊液漏等手术相关并发症，基于椎间孔镜技术的RF则弥补了这一局限性。

老年患者易出现围手术期并发症，据报道，老年患者行腰椎开放手术后的并发症发生率高达54%，其中，泌尿系统感染和尿潴留最为常见，这些围手术期并发症主要与术后制动、卧床等活动限制有关。尽管MIS-TLIF是一种微创腰椎手术，但仍需要植入腰椎内固定装置，术后严格卧床与限制活动的时间相对较长，而RF术后恢复迅速，术后2h后可允许患者下地行走。结果显示，RF组的ICU住院时间及总住院时间均短于MIS-TLIF组，说明RF可加速老年LDH患者的术后康复进程，这可能是RF组的围手术期并发症较低的原因。此外，本研究还发现，MIS-TLIF组的手术时间、术中失血量、引流量均显著高于RF组，手术创伤可能是MIS-TLIF组围手术期并发症更高的另一个潜在原因。

总之，本研究说明椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的手术安全性良好，可获得与MIS-TLIF一致的安全性，而且RF可加速老年LDH患者的术后康复进程，降低围手术期并发症发生率，更适用于老年患者。

03 椎间孔镜RF术后功能康复

本研究发现，在老年患者LDH术后康复期间，MIS-TLIF组与RF组的LBP复发率无显著差异，但RF组的腰椎活动受限发生率显著低于MIS-TLIF组，说明椎间孔镜RF治疗老年LDH患者的康复程度优于MIS-TLIF。ROM是脊柱最重要的功能指标，在矢状面屈伸、冠状面弯曲和轴向旋转过程中，脊柱保持着重力平衡和运动稳定性。MIS-TLIF由椎间盘切除术和2个相邻节段的内固定组成，椎间盘切除可缓解神经根刺激引起的疼痛和其他症状。由于MIS-TLIF手术切除了椎间盘，需植入内固定系统和椎体间融合器来固定相邻节段，以此来维持腰椎在运动过程中的稳定性，而这种刚性固定不可避免地会牺牲腰椎正常的ROM。RF椎间盘成型术在解除神经根压迫的同时，保留了一部分正常的椎间盘，因此，对腰椎ROM的影响较小。三维生物力学有限元分析表明，与椎间盘切除相比，椎间孔镜RF术对腰椎生物力学几乎没有影响，其治疗老年患者LDH的长期疗效较好。

总之，老年LDH患者行椎间孔镜RF术后康复期的LBP复发率并未超过MIS-TLIF术后水平，但腰椎活动受限发生率更低，具有促进腰椎功能康复的作用。

04 椎间孔镜RF的预后

本研究发现，老年LDH患者行MIS-TLIF和椎间孔镜RF手术预后的VAS、JOA评分均没有显著差异，但RF组预后的ODI更低，说明椎间孔镜RF治疗老年LDH患者的预后更佳。本研究使用了VAS评估LDH患者预后的坐骨神经痛程度，使用了JOA评分评估LDH患者预后的症状改善程度，包括主观症状、临床症状及活动受限。ODI通常用于腰椎手术的预后评估患者在日常生活中的运动功能与QoL，包括进行抬物、行走、站立、疼痛强度、睡眠、性生活、社交生活、个人护理、坐位和旅行中的困难程度。上述结果提示椎间孔镜RF治疗老年LDH患者预后的疼痛、LDH相关症状改善程度与MIS-TLIF的预后水平接近。MIS-TLIF是治疗LDH的微创手术技术之一，疗效确切，因此，本研究将符合纳入标准的MIS-TLIF术后患者作为对照组。椎间孔镜RF椎间盘成型术通过RF引发的分子共振，产生直接的热效应，使椎间盘突出部分的蛋白质发生变性，髓核组织收缩，从而达到物理减压、解除神经根压迫的作用。此外，RF的热效应还可以破坏椎间盘突出部位纤维环中的感觉神经纤维，可显著改善LDH患者的盘源性LBP。RF椎间盘成型术的物理机制可能是其预后疼痛及LDH相关症状改善良好的原因。RF椎间盘成型术后康复期的腰椎活动受限率较低，对椎间盘功能及腰椎ROM的保护可能是其预后QoL优于MIS-TLIF较好的原因。

总之，椎间孔镜RF治疗老年LDH患者预后的疼痛、LDH相关症状的改善程度良好，可达到与MIS-TLIF预后一致的水平，而且预后的QoL优于MIS-TLIF。

05 局限性

本研究尚有局限性。首先，这是一项回顾性临床研究，并非随机对照临床试验（RCT），无法避免选择偏倚和回忆偏倚。其次，样本量相对较小，可能会影响某些指标的阳性结果的检出。本研究为一项初步临床研究，未来尚需RCT及前瞻性临床研究进一步明确椎间孔镜RF对老年LDH患者康复和预后的优势和促进作用。

结论

老年LDH患者的患病率逐渐增加，给患者术后康复及社会医疗资源带来了双重负担。本研究发现，椎间孔镜RF治疗老年患者LDH的手术安全性良好，可获得与MIS-TLIF一致的安全性，预后的疼痛、LDH相关症状的改善程度良好，可达到与MIS-TLIF预后一致的水平，术后康复期不易出现LBP复发的情况。与MIS-TLIF相比，RF可加速老年LDH患者的术后康复进程，降低围手术期并发症发生率，促进术后腰椎运动功能的康复，提高老年患者预后QoL。

老年LDH患者的手术策略必须同时兼顾手术安全性、疗效、功能康复及预后QoL。对于单纯性LDH（L4-L5、L5-S1节段，无原发性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、腰椎滑脱）的老年患者而言，椎间孔镜RF椎间盘成型术具有促进术后康复、降低围手术期并发症、提高预后功能的优势，同时医疗花费相对少，兼具良好的手术安全性，预后不易出现复发性LBP，具有显著的临床应用价值，值得推广。

作者简介：李健，中国航天科工集团七三一医院骨科，副主任医师，研究方向为脊柱内镜手术技术；路鹏飞（通信作者），重庆市长寿区人民医院骨科，主治医师，研究方向为微创骨科手术技术。

原文发表于《科技导报》2023年第23期，欢迎订阅查看。

王培辉主任：“低温等离子射频消融术”治疗颈、腰椎间盘突出症！

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（低温等离子篇）

低温等离子射频系统

◆经皮穿刺低温等离子颈腰椎间盘髓核成形术。

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患者周某某 ，男，43岁、以“腰部疼痛5年加重6月”为主诉来我院就诊，该患者曾在外院多次行按摩、牵引、针灸等治疗，疗效欠佳，来我院后行磁共振检查确诊为腰椎间盘突出症（腰4-5、腰5-骶1）。经过积极的术前准备后，在局麻下行腰椎间盘等离子微创消融术。术程顺利，术后第二天下床活动，疼痛消失，活动自如，术后第六天满意出院。

磁共振显示腰5骶1严重突出

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低温等离子消融术目前是治疗颈、腰椎间盘突出症最有效的方法之一，具有安全性高、疗效肯定、恢复快、复发率低等优势。 其作用原理是通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘内部，汽化消融部分椎间盘髓核组织，并利用热凝功能，使髓核体积缩小，降低椎间盘内的压力，从而缓解消除椎间盘突出时神经根的压迫而达到治疗的目的。

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1、颈椎病：肩颈部疼痛、沉重伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木等症状并经MRI证实相应间隙椎间盘突出患者；肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕并已排除内科相关疾病者。

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