晨起胸闷，活动时气急是什么原因？

【主诉】

气急、咳嗽、胸痛半年余

【现病史】

患者3年前因“体检发现双上肺部肿块2月”至浙江省肿瘤医院就诊，行肺肿块针吸检查提示低分化腺癌。PET/CT考虑为双肺癌。患者至浙江医院行左上肺切除术(2010.9.8)，术后病理提示左上肺细支气管肺泡癌(部分中分化腺癌)，至浙江省肿瘤医院（2010.10.21）行胸腔镜辅助下小切口右上肺癌根治术。术后病理：（右上）肺结节型中分化腺癌，术后于2010.11.17-2011.1.20行NP方案化疗4周期，其后定期复查。

半年前患者开始感胸闷，晨起明显，活动后好转，平素能步行上二楼，与天气相关，阴雨天明显，半年来患者活动时气急呈进行性加重，现平地行走数十米即感气急，休息十分钟后可缓解。当地医院肺功能报告为重度限制性通气功能障碍。患者无明显诱因下出现双侧季肋部疼痛，评分2分左右，无放射痛。当地医院查肺部CT提示两肺多发间质性病变伴肺气肿。给予舒利迭及思力华吸入平喘，金康速力泡腾片抗肺纤维化治疗。患者气急症状缓解不明显。患者于02-01及06-03先后两次咳出黑色颗粒物，并送当地医院病理科，病理报告分别为考虑肺曲菌病组织伴退变、曲菌病。1周前出现咳暗红色血痰，晨起明显 。

【过去史及个人史】

数十年前在外院行阑尾切除术，有外伤史为左下肢摔伤至疼痛出血。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。

【入院查体】

体温：37℃ 脉搏：113次/分 呼吸：28次/分 血压：105/81mmHg

神志清，精神软，漏斗胸，消瘦貌，呼吸急促，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，脊柱左侧突，神经系统检查阴性。

【辅助检查】

血常规：

白细胞计数：7.2×10E9/L，中性粒细胞：65.2%，血红蛋白：114g/L，血小板计数：319×10E9/L。

血气分析：

血液酸碱度pH：7.37，二氧化碳分压pCO2：45.6mmHg，氧分压pO2：116.0mmHg。

粪便常规+OB：隐血试验：弱阳性。

凝血功能常规检查+

D-二聚体：国际标准化比值：1.17，活化部分凝血活酶时间：37.5秒，凝血酶原时间：13.5秒，D-二聚体：350ug/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原：10.4ng/mL 。

甲功：总三碘甲状腺原氨酸：0.68nmol/L，第三代促甲状腺素：0.374mIU/L，余正常。

术前四项：阴性。

ASO+RF+超敏CRP+CCP、MPO、PR3：正常。

肝肾脂糖电解质测定：白蛋白：34.0g/L，球蛋白：37.8g/L

空腹血糖：7.44mmol/L，余正常。

pANCA+cANCA：P-ANCA 弱阳性。

抗核抗体系列：抗核抗体 +1:80，余阴性。

06-20肺CT平扫：

两肺间质性改变，肺气肿，两肺多发肺大泡。两肺上叶慢性感染机化。较2月12日CT大致相仿。

此时考虑肺部感染，病原体考虑曲霉菌和革兰阴性菌为主，给予威凡针 200mg q12 ，哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5 q8h ，甲强龙针 40mg bid 。

【入院后进一步检查】

06-23细菌培养及鉴定：白色念珠菌。

06-24结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌。

06-24真菌培养及鉴定：白色念珠菌。

06-29细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯氏菌

06-24 全身骨显像：脊柱右侧弯，骨骼未见明显骨质代谢异常。

06-24 B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟未见明显肿大淋巴结。双肾上腺扫查未见明显异常后腹膜扫查未见明显异常。胆囊多发结石。

06-21肺功能提示重度限制性通气功能障碍。

06-27支气管镜：左上叶支气管残端似见线结肉芽肿，气管镜毛刷培养见少量烟曲霉菌。咳出物我院病理切片复核为曲霉菌病、毛霉菌。

经过治疗后患者双侧季肋部仍有轻度疼痛，评分2分左右，少量咳嗽，痰白色不多，床上活动后有气急，较前明显好转后7.2出院。

【出院带药】

威凡片 200mg bid，美卓乐 8mg bid。

第一次住院到此为止，患者症状改善非常明显。

8.17 再次入院。

入院的原因是活动后有气急较前稍加重。

患者自感双侧季肋部仍有轻度疼痛，评分2分左右，偶有低热，少量咳嗽，痰白色不多，查体同前。

【治疗方案】

给予威凡针 200mg bid，美卓乐 4mg bid治疗。

【进一步检查】

查血常规：白细胞计数 10.4×10E9/L，中性粒细胞90.3%。

血气分析：血液酸碱度pH 7.42，二氧化碳分压pCO2 44mmHg，氧分压pO2 79mmHg

超敏C反应蛋白 9.60mg/L，

肝肾脂糖电解质测定：谷丙转氨酶 39U/L，谷草转氨酶 16U/L，直接胆红素 1μmol/L

08-21增强扫描（一部位）)：慢支、肺气肿伴两肺多发肺大泡；两肺间质性改变，左肺上叶病灶对比6月20日CT，部分病变有吸收好转。左上肺术后改变。两侧胸膜增厚粘连。

08-22气管镜毛刷结核菌涂片检查：找到抗酸杆菌（2+）。

08-27（左上支活检）粘膜慢性炎伴曲霉菌感染。 PAS（+），粘卡（+），六胺银（+），抗酸（-），CK(pan)（-）

【最终诊断】

继发性肺结核合并肺曲菌病

继续伏立康唑抗真菌治疗， HRZ( 异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 ) 抗结核治疗。

提示：反复的气管镜检查对于特殊的感染的诊断也非常重要，有时候曲霉或结核往往藏得比较深，可以和其它疾病或其它病原体合并存在

什么是衣原体肺炎？社区获得占比高，迁延不愈的咳嗽要警惕

衣原体早在1965年于我国台湾小学生眼结膜中发现，1986年美国又分离到抗原性相同的衣原体，当时定名为鹦鹉热衣原体，后经研究，该衣原体为一新种，并命名这肺炎衣原体(CP)。本文就来详细介绍由CP引起的肺部下呼吸道感染性疾病——衣原体肺炎。

什么是衣原体肺炎

衣原体肺炎 是指由肺炎衣原体 （CP）引起的肺炎 。

人类是CP的唯一宿主 ，无症状携带状态和长期的微生物排泌有助于其传播。CP在社区获得性肺炎病原中占很重要地位，估计CP引起的肺炎占住院肺炎的10% ～20% ，有报道甚至高达43%。

衣原体分为沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)鹦鹉热衣原体和家蓄衣原体。引起肺炎的多为CP，偶见鹦鹉热衣原体肺炎。肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童，大部分为轻症，发病常隐匿。感染率没有性别差异，四季均可发生。

病因

人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的。肺炎衣原体传染途径是通过呼吸道分泌物的人-人传播。因此，在半封闭的环境如家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行。

肺炎衣原体 的感染还可能与哮喘 、冠心病 及动脉粥样硬化 的发病、慢性阻塞性肺疾病 的急性发作和恶化有关 。目前，肺炎衣原体已是继肺炎双球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的主要病原体，与嗜肺军团菌和肺炎支原体一起成为社区获得性肺炎 的三种非典型病原体 ，占社区获得性肺炎的10%～20%。

临床表现

起病多隐袭 ，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似 。通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。

发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1～3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。

肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征等。体格检查肺部偶闻湿啰音。

检查

1、实验室检查

(1)白细胞计数和分类结果基本正常，但多数血沉增快 。

(2)肺炎衣原体的培养 取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管分泌物、肺泡灌洗液等标本培养。

(3)微量免疫荧光试验(MIF) 是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，除性病门诊患者和娼妓特定人群外，肺炎衣原体肺炎的MIF血清学诊断可使用肺炎衣原体单一抗原，即不需要同时检测沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体。

血清学诊断标准为：MIF试验IgG≥1：512和(或)IgM≥1：32，在排除类风湿因子(RF)所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。1：16≤IgG<1：512为既往感染。

2、影像检查

X线胸片开始主要表现为单侧肺泡浸润，以后可进展为双侧间质和肺泡浸润。

诊断

肺炎衣原体肺部感染的临床症状及X线表现均无特异性，不能和其他非典型肺炎相区别 ，尤其是肺炎支原体肺炎，故确诊有赖于实验室诊断。

最可靠的方法是进行肺炎衣原体的培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管分泌物、肺泡灌洗液等标本培养。但由于肺炎衣原体的培养要求高，一般实验室难以做到。

应用PCR试验对上述标本进行检测对诊断有很大帮助，但需要注意质量控制，防止出现假阳性结果。

微量免疫荧光试验 (MIF)是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊诊断方法。

并发症

常继发细菌感染，合并心内膜炎、心肌炎等。

治疗

1、抗生素治疗

支原体和衣原体都是胞内菌，由于缺乏细胞壁，β-内酰胺类抗生素无效。

首选 治疗为红霉素 ，或阿奇霉素，或多西环素 。近年来，也有采用克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道，其中阿奇霉素的疗效要优于克拉霉素，但临床应用经验尚少。肺炎衣原体对氟喹诺酮类也敏感，如氧氟沙星或托氟沙星可用于成人患者的治疗，但不推荐用于儿童。

程序要足，一个疗程10-14天。一个疗程以后如果仍存在咳嗽或其他呼吸道症状，可再进行一个疗程的治疗，仍可能有效。除非有禁忌症，第二个疗程推荐使用多西环素。左氧氟沙量、莫西沙量现在也被推荐为成人CP的标准治疗。

2、注意事项

抗生素疗程一定要充足，以防复发。如果红霉素的剂量太小，或疗程太短，常使全身不适、咳嗽等症状持续数月。

八、预后

不经治疗，一般在数周后也可逐渐自愈。但肺部啰音及X线照片所见病变将数月不消。老年患者或某些慢性疾病患者，如COPD患者或继发其他肺部细菌感染的患者，预后较差。

总结：人类是肺炎衣原体的叭一宿主，无症状携带状态和长期的微生物排泌有助于其传播。CP在社区获得性肺炎中占住院肺炎的10% ～20%。 多见于学龄儿童，大部分为轻症，发病常隐匿，四季均可发生。对于迁延不愈的咳嗽要想到是否衣原体感染。

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